主動脈剝離

急診醫師的夢靨 - 主動脈剝離

主動脈剝離，在臨床上的表徵變化多端，病程的進展也往往變化快速，屢屢是急診室醫師產生醫療糾紛，而且是病患家屬相當陌生無法接受的疾病之一。

顧名思義，主動脈剝離之定義為任何主動脈段落有其結構上之問題，使其主動脈內之血流被導引從真腔經過內膜撕裂處，進入主動脈壁中產生所謂的假腔。在此情況除主動脈壁之保護結構受到嚴重之破壞外，另外，由主動脈灌經各個器官之血流都有可能受到影響，並產生各類器官缺血性症狀。有時會嚴重到動脈破裂造成病人的突發性死亡。

因此，病人的臨床徵狀之表現千變萬化－除了最常見撕裂感劇烈胸痛外；也可能因剝離侵犯至冠狀動脈而造成缺血性心臟病之變化；侵犯腎動脈而造成急性腎衰竭；侵犯主動脈瓣而造成急性心衰竭；侵犯二側頸動脈而造成腦中風；侵犯脊髓血管而造成下半身麻痺；侵犯腸繫膜動脈阻塞造成腸壞死；或是侵犯下肢單側、雙側缺血而造成肢體缺血之情形。所以即使是經驗豐富的急診醫師也往往被局部症狀誘導而第一時間無法正確的診斷出來。

危險因子主要包括高血壓、外因性血管傷害、使用cocaine、孕婦及先天性疾病( 如Marfan syndrome )等。如果病患高血壓沒有控制得宜，往往是造成主動脈剝離的最大原因。

在臨床上Stanford （史丹福）分類以有無侵犯升主動脈作為分類之依據，如侵犯到升主動脈為Stanford （史丹福） A 型，其餘皆稱作 B 型。手術對A 型的主動脈剝離可以降低一半之死亡率，也被推薦為標準的治療方法。以長期預後而言，手術仍比藥物治療有較長的存活率。Stanford （史丹福）B 型的急性主動脈剝離是以藥物為主要治療方法，主要原則是控制血壓。

急性主動脈剝離之病患不管是接受手術或藥物治療，在出院後長期追蹤是極為重要的。必須預防另一次破裂之可能性，所以影像學原則之追蹤是絕對必要的。如有升主動脈直徑五公分或降主動脈大於六公分都是被建議再做一次治療之機。

主動脈剝離為緊急突發性疾病，若未迅速診斷出而適當治療，其死亡率相當高，所以當急診醫師高度懷疑有主動脈剝離時，應立即謹慎給予內科療法，如Nitroprusside併用乙型阻斷劑或Labetalol等，並立刻安排影像學檢查，以確定是否有緊急手術之必要，並即刻送至加護病房嚴密觀察；待病情穩定之後，病患除了須要長期接受降壓劑治療外，還應定期追蹤及避免過度劇烈運動，以降低主動脈剝離復發之可能性。

By 台中榮總急診部總醫師 - 黃植謙