小腸阻塞之臨床實務

 

台灣第一線兒科醫師處置小腸阻塞之臨床實務建議

謝明諭/中山醫學大學附設醫院 小兒外科

Stage 1：臨床案例

5歲男童因腹脹、嘔吐、不排氣2天入院。2歲時曾因闌尾穿孔行剖腹清創術。體溫37.8度，心跳128，血壓98/62，呼吸頻率28，伴輕微肋下凹陷，血氧96％吸入空氣。腹部明顯膨脹，叩診鼓音，腸音減弱，輕度彌漫性壓痛但無強直或反跳痛。腹部平造影顯示3段擴張的小腸管腔伴氣液平面，結腸氣體稀少。實驗室檢查白血球14,200，中性球比例89％，鈉133，鉀3.2，碳酸氫根20，乳酸2.1。經30 mL/kg晶體液衝刺後，尿量僅0.8 mL/kg/hr。

你的下一步處置為何？哪一項指標會最強烈促使你升級至手術？

---

Stage 2：答案與解析

答案 此為術後沾黏性小腸阻塞。應先給予禁食、鼻胃管減壓、靜脈補液與電解質矯正，並每兩至四小時序列性重新評估，同時密切追蹤缺血紅旗徵象。

解析 臨床表現符合沾黏性小腸阻塞：既往腹腔手術史、膽汁性嘔吐、腹脹、KUB顯示機械性阻塞型態，且目前僅輕度代謝紊亂、無腹膜炎或血流动力学不穩。決策軸心在於區分單純性阻塞與進行性絞窄性阻塞。關鍵鑑別指標為乳酸動力學、腹部理學演變及影像序列比對。連續KUB出現固定環路、酸中毒惡化、復甦後乳酸持續上升、新發腹膜徵象、超音波游離腹水增加，每一項都支持提前手術。兒童腸壁較成人更薄、黏膜儲備較差，缺血進展可能比成人更快，因此不能以成人的觀察窗口來標準化兒童的等待時間。

證據 世界急診外科學會（WSES）2017年Bologna指引建議，無腹膜炎的沾黏性小腸阻塞可先試行保守治療，並早期使用水溶性顯影劑負荷試驗預測癒合可能性。Thobani等人2025年刊登於小兒外科期刊的系統性回顧與元分析報告，水溶性顯影劑負荷試驗在兒科沾黏性小腸阻塞中預測保守治療失敗的敏感度高達百分之九十八點九，能顯著縮短不必要的延誤。Moncy等人2023年的前瞻性研究指出，復甦後血清乳酸持續高於每公升兩毫莫耳對不可逆性腸缺血具高度預測價值。美國多中心資料顯示兒童腹腔腔室症候群整體死亡率約百分之四十九，新生兒更高達百分之五十八點六，這代表兒童的觀察門檻必須比成人更低、介入時機必須更早。

實務重點

1. 新生兒出現膽汁性嘔吐，在排除中腸扭轉前一律視為外科急診，診斷時間就是腸管存活時間。
2. 每兩至四小時的序列理學檢查加上每四至六小時的重複KUB，遠勝於任何單一時間點的檢查結果。
3. 復甦後乳酸持續大於每公升兩毫莫耳是兒童機械性腸阻塞中最具操作性的單一實驗室紅旗指標。

參考資料 

1. Thobani H, Khan MO, Minhas A, et al. Water soluble contrast administration in the management of pediatric adhesive small bowel obstruction: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2025;60:162465. 
2. Moncy AA, Kavalakat AJ, Vikraman B. Utility of serum L-lactate in identifying ischemia in acute intestinal obstruction: A prospective observational study. Cureus. 2023;15:e38443. 
3. Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction. World J Emerg Surg. 2018;13:24.